Accord du 15 septembre 2015 relatif au régime de remboursement de frais de santé

L'ensemble des accords collectifs conclus par le SYNESI et les organisations syndicales de salariés s'appliquent, sauf disposition contraire, dans le cadre d'un champ d'application délimité comme suit :
« Il régit les rapports et s'applique à l'ensemble des employeurs et salariés de droit privé, cadres et non-cadres, titulaires d'un contrat de travail et quelles que soient la nature et la durée de ce contrat, des ateliers et chantiers d'insertion conventionnés par l'Etat au titre de l'article L. 5132-15 du code du travail.
Sont exclues du champ d'application les entités soumises à agrément au sens de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles, modifié par la loi no 2008-1330 du 17 décembre 2008, article 63.
Le champ conventionnel couvre l'ensemble du territoire national, y compris les DOM. »

Le présent accord a pour objet d'instaurer, au bénéfice des salariés de la branche des ACI, une couverture minimale de frais de santé permettant le remboursement de tout ou partie des frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation, en complément d'un régime de base de la sécurité sociale.
Les partenaires sociaux ont souhaité garantir l'efficacité de cette couverture au niveau national en recommandant trois organismes assureurs, choisis au terme d'une procédure de mise en concurrence conforme aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, pour assurer la couverture des garanties frais de santé.
Cette recommandation se traduit par la conclusion de contrats de garanties collectives identiques auprès des trois assureurs choisis. Le dispositif contractuel est également complété par des protocoles techniques et financiers et des protocoles de gestion administrative, conclus dans les mêmes conditions.

a) Suspensions rémunérées ou indemnisées
Le bénéfice de la couverture frais de santé est maintenu au profit des salariés dont la suspension du contrat de travail est rémunérée ou indemnisée, par l'employeur directement (en cas de maintien de salaire total ou partiel) ou par la perception d'indemnités journalières complémentaires (versées dans le cadre d'un régime de prévoyance), par exemple en cas d'arrêt maladie.
Le bénéfice est également maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour l'une des causes suivantes :
– congé de maternité ou de paternité ;
– invalidité.
L'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail rémunérée ou indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.
b) Suspensions non rémunérées ou indemnisées
Dans les autres cas de suspension, comme par exemple pour congés sans solde (notamment congé sabbatique, congé parental d'éducation, congé pour création d'entreprise…), les salariés ne bénéficient pas du maintien de la couverture de complémentaire santé.
Les salariés peuvent toutefois continuer à en bénéficier pendant la période de suspension de leur contrat de travail sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).
La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

L'adhésion des salariés au régime de remboursement de frais de santé est obligatoire.
Toutefois, les partenaires sociaux souhaitent laisser la possibilité à des salariés déjà couverts dans la branche par un régime de remboursement de frais de santé de ne pas adhérer au dispositif mis en place au niveau de la branche ou de la structure.
Les salariés suivants auront ainsi la faculté, sous réserve de produire les pièces justificatives requises, de refuser leur adhésion au régime :
1. Les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu'ils produisent tout document justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
2. Les salariés qui sont bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé prévue à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale ou de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire tout document utile.
Cette dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
3. Les salariés bénéficiant, en qualité d'ayants droit ou dans le cadre d'un autre emploi (salariés multi-employeurs), d'une couverture collective de remboursement de frais de santé servie dans le cadre d'un dispositif remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, étant précisé que pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise ou structure cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire.
Ces salariés doivent solliciter par écrit, auprès de leur employeur, leur dispense d'adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire les justificatifs requis. A défaut d'écrit et de justificatif adressés à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
Les structures relevant du champ d'application du régime, y compris celles non adhérentes à l'un des contrats d'assurance souscrits auprès des organismes assureurs recommandés, doivent mettre en œuvre ces cas de dispenses d'adhésion et n'ont pas la possibilité, afin d'assurer une cohérence entre les ACI, de prévoir d'autres facultés de non-adhésion.
Toutefois, la mise en œuvre de ces cas de dispense s'entend sans préjudice, en cas de formalisation de la couverture santé au sein de la structure par décision unilatérale, de l'application des dispositions de l'article 11 de la loi no 89-1009 du 31 décembre 1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par la structure lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l'employeur d'un système de garanties collectif soient contraints de cotiser contre leur gré à ce système.

L'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale permet aux salariés de bénéficier, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, d'un maintien des régimes de prévoyance complémentaire dont ils bénéficiaient au sein de la structure en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d'assurance chômage.
Le droit à portabilité est subordonné au respect de l'ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application.
Notamment, la durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois de couverture.
Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du régime frais de santé des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre.
A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d'assurance chômage, l'ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes.

En application de l'article 4 de la loi no 89-1009 du 31 décembre 1989, dite « loi Evin », la couverture frais de santé sera maintenue :
– au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient dans les conditions prévues à l'article 4.1 du présent accord ;
– au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
L'obligation de proposer le maintien de la couverture frais de santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l'application de l'article 4 de la loi Evin, rappelée à titre informatif dans le cadre du présent accord, incombe à l'organisme assureur.

Les structures relevant du champ d'application du présent accord, y compris celles non adhérentes à l'un des contrats d'assurance souscrits auprès des organismes assureurs recommandés, devront respecter une prise en charge à hauteur de 50 % de la cotisation globale correspondant à la couverture obligatoire mise en place dans la structure.
Elles pourront prévoir une prise en charge patronale plus favorable, sous réserve de le formaliser au sein de la structure par l'un des actes visés à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale (accord collectif, accord référendaire ou décision unilatérale formalisée par écrit et remise à chaque intéressé).

Les salariés acquittent obligatoirement la cotisation “ isolé ” .

Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés ont la possibilité de couvrir leurs ayants droit (enfant(s) et/ou conjoint) tels que définis par le contrat d'assurance, pour l'ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime.

Les salariés ont également la possibilité d'améliorer leur niveau de couverture en adhérant à des options supplémentaires facultatives. Les cotisations supplémentaires servant au financement des couvertures facultatives, ainsi que leurs éventuelles évolutions ultérieures, sont à la charge exclusive du salarié.

Les cotisations mensuelles servant au financement du remboursement des frais de santé sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).

La cotisation obligatoire du salarié et les cotisations facultatives (facultatif salarié et extension ayants droit) sont fixées dans les conditions suivantes dans le cadre des contrats souscrits avec les organismes assureurs recommandés :

Salariés qui ne relèvent pas du régime local d'Alsace-Moselle

Salariés qui relèvent du régime local d'Alsace-Moselle

Le régime des frais de santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, tels que modifiés par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, ainsi que dans le respect du niveau de garanties tel que défini à l'article D. 911-1 dans le cadre du dispositif de généralisation de la complémentaire santé.

(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)

https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20210009 _ 0000 _ 0003. pdf/ BOCC

Les structures relevant du champ d'application du présent avenant, y compris celles non adhérentes à l'un des contrats d'assurance souscrits auprès des organismes assureurs recommandés, devront respecter les mêmes niveaux de garanties minimales, acte par acte.

Le régime de remboursement de frais de santé instauré au niveau de la branche des ACI présente un degré élevé de solidarité au sens de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale et comprend, à ce titre, des prestations à caractère non directement contributif.
Le haut degré de solidarité comprend notamment :
1.   La prise en charge de la part salariale de cotisation des apprentis affiliés au régime conventionnel de frais de santé dont le contrat est inférieur à 12 mois ;
2.   Le financement d'actions de prévention des risques professionnels dans la branche ;
3.   La prise en charge de prestations d'action sociale individuelles ou collectives, notamment en faveur des travailleurs en situation de handicap.
Le versement de prestations à caractère non directement contributif est organisé dans le cadre d'un fonds social dédié, auquel devront cotiser les structures qui choisiront de rejoindre l'un des organismes recommandés. L'alimentation du fonds social est assurée par l'affectation d'une quote-part de la cotisation « isolé » versée aux organismes assureurs recommandés, d'un montant de 2 %.
La gestion du fonds social sera confiée par la commission paritaire nationale de négociation (CPNN) à l'un des organismes recommandés pour la gestion du régime conventionnel. Les modalités de gestion de ce fonds et de mise en œuvre du haut degré de solidarité seront définies dans la convention de gestion conclue entre les partenaires sociaux et ledit organisme recommandé. L'organisme recommandé pour la gestion du présent régime obligatoire établira annuellement un rapport financier et un rapport d'activité de ce fonds, qu'il transmettra à la commission paritaire nationale de prévoyance prévue à l'article 7 du présent accord.
Les structures non adhérentes à l'un des contrats d'assurance souscrits auprès des organismes assureurs recommandés devront également prévoir la mise en œuvre d'actions sociales au sein des régimes mis en place à leur niveau.

Le suivi du régime de complémentaire santé est assuré par la commission paritaire nationale de prévoyance.
Les organismes assureurs recommandés communiquent chaque année les documents, rapports financiers et analyses commentées nécessaires aux travaux de la commission, au plus tard le 30 juin suivant la clôture de l'exercice.

Les partenaires sociaux ont choisi de recommander, pour assurer la couverture des garanties “ frais de santé ” prévues pour les salariés des ACI, les organismes assureurs suivants :

– Groupe AÉSIO : union mutualiste de groupe soumise aux dispositions du livre I du code de la mutualité. Immatriculé au répertoire SIRENE sous le n° 821 965 241 dont ADRÉA mutuelle, APRÉVA mutuelle et EOVI-MCD mutuelle sont membres. Enregistrée à l'ORIAS en tant que mandataire d'assurance sous le n° 16006968. Siège social : 25, place de la Madeleine, 75008 Paris ;

– Malakoff Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le livre IX du code de la sécurité sociale, 21, rue Laffitte, 75009 Paris, N° SIREN 775 691 181.

Les deux organismes assureurs précités sont co-assureurs entre eux dans le cadre d'un groupement de coassurance. Le groupe AÉSIO assure la coordination du dispositif et l'interlocution commerciale pour le compte du groupement AÉSIO-Malakoff Humanis ;

– Harmonie mutuelle, Groupe VYV, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 538 518 473, siège social : 143, rue Blomet, 75015 Paris ;

– Harmonie mutuelle confie l'interlocution commerciale au groupe VYV, immatriculé au répertoire SIRENE sous le n° 532 661 832, siège social : 33, avenue du Maine, 75014 Paris.

Les modalités d'organisation de la recommandation seront réexaminées par les partenaires sociaux, dans le respect des dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, dans un délai maximum de 5 ans à compter de la date d'effet du présent avenant. À cette fin, les parties signataires se réuniront au plus tard 6 mois avant l'échéance.

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prend effet à compter du 1er janvier 2016.
Les employeurs qui le souhaitent pourront anticiper l'application du présent accord et s'affilier avant cette date au régime conventionnel de frais de santé auprès de l'un des organismes assureurs recommandés.
L'accord pourra être modifié ou dénoncé conformément aux dispositions du code du travail.

Le présent accord sera déposé dans les conditions prévues par le code du travail.
Les signataires de l'accord demandent son extension auprès du ministre chargé de la sécurité sociale et auprès du ministre chargé du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat conformément aux dispositions de l'article L. 911-3 du code de la sécurité sociale.