Accord du 15 avril 2013 relatif à la protection santé

a) Entreprises

Le présent accord est applicable aux entreprises de transport sanitaire enregistrées sous les codes NAF suivants :
– code NAF, rév. 1 : 851J ;
– code NAF, rév. 2 : 86.90A,
relevant du champ d'application de la convention collective nationale des transports routiers et des activités auxiliaires du transport.

b) Salariés bénéficiaires

Le présent accord, sous réserve des dispositions qui suivent, s'applique à l'ensemble du personnel.

Peuvent être dispensés d'adhésion, en application des dispositions légales et réglementaires en vigueur à la date de signature du présent accord :
a) Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
b) Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
c) Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
d) Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
e) Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
f) Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l'arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises.

Les salariés se prévalant d'une dispense d'adhésion doivent :
– faire part de leur décision par écrit ;
– fournir les justificatifs et, pour les cas de dispense concernés, renouveler leur choix lors de chaque échéance annuelle.

c) Ayants droit

Les salariés visés au point b de l'article 1er du présent accord peuvent choisir de couvrir leurs ayants droit en souscrivant des garanties complémentaires au régime obligatoire, conformément aux dispositions de l'article 2 du présent accord.

Au titre du présent accord, sont ayants droit :
– le conjoint couvert ou non par la sécurité sociale à titre d'ayant droit du salarié.

Sont assimilés au conjoint :
–– le concubin ayant un domicile commun avec le salarié (l'adresse déclarée à la sécurité sociale faisant foi) ;
–– la personne liée au salarié par un pacte civil de solidarité (Pacs) ;
–– le (les) enfant(s) de moins de 21 ans considéré(s) comme ayant(s) droit par la sécurité sociale au titre de l'assuré, de son conjoint ou assimilé.

Cette limite d'âge est prorogée jusqu'à leur 26e anniversaire :
– pour les enfants affiliés à la sécurité sociale des étudiants ;
– pour les enfants demandeurs d'emploi inscrits à Pôle emploi ;
– pour les enfants en contrat d'apprentissage.

Par exception, aucune limite d'âge n'est fixée pour les enfants titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles.

Il est convenu entre les partenaires sociaux de définir trois régimes de prestations :
– le régime de base ou « socle minimal de prestations santé », obligatoire ; ce régime peut être complété par des garanties optionnelles facultatives (annexe I) ;
– et deux régimes améliorés 1 et 2 (annexes II et III).

Au-delà du régime de base qui constitue le socle minimal obligatoire auquel il ne peut être dérogé, les entreprises ont, par l'une des formes mentionnées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, la possibilité d'opter pour un régime amélioré (I ou II), qui reste facultatif.

Lorsque l'entreprise choisit le régime de base, chaque salarié peut souscrire, pour lui-même et/ou pour ses ayants droit, à une gamme de garanties complémentaires facultatives parmi deux options proposées. L'adhésion, par le choix du salarié, à ces garanties complémentaires est facultative. Son coût, en l'absence de disposition spécifique en entreprise, repose intégralement sur le salarié.

Les prestations (nature et niveau) des trois régimes de couverture complémentaire des frais de santé prévus par le présent accord figurent en annexe.

Par ailleurs, le régime complémentaire santé respectant les conditions du contrat responsable, la couverture exclut la prise en charge :
– de la majoration du ticket modérateur imposée à l'assuré lorsque celui-ci consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
– des actes et prestations pour lesquels l'assuré a refusé l'accès à son dossier médical personnel (DMP) ;
– des dépassements d'honoraires en cas de consultation d'un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant hors protocole de soins ;
– de la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et des franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.

Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base de la sécurité sociale et le régime conventionnel obligatoire choisi – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.

L'organisme assureur procède au versement des prestations :
– au vu des décomptes originaux des prestations en nature ;
– grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ;
– sur pièces justificatives des dépenses réelles.

Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.

En application de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale et sans préjudice de l'article 7 du présent accord, les partenaires sociaux ont décidé d'organiser une mutualisation des risques pour une durée de 5 ans auprès de l'organisme désigné comme assureur : CARCEPT-Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale, 174, rue de Charonne, 75128 Paris Cedex 11.

Une convention est établie entre les partenaires sociaux signataires du présent accord et l'organisme désigné. Celle-ci devra en outre préciser :
– les modalités d'information des entreprises et de l'ensemble des salariés du secteur professionnel sur le contenu du présent accord, y compris les régimes optionnels et améliorés, ainsi que la prise en charge des ayants droit ;
– la méthodologie qu'elle entend adopter pour contrôler l'application de l'accord en entreprise, et notamment la conformité des contrats préexistants conformément aux dispositions prévues à l'article 7.

Il est annexé à ladite convention un document récapitulatif de l'ensemble des garanties proposées.

Le choix de l'organisme assureur désigné sera réexaminé par la commission spécifique « Appel d'offres » visée à l'article 10 au plus tard dans les 6 mois qui précèdent l'expiration de la période de 5 ans rappelée ci-dessus, conformément aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.

En cas de changement d'organisme assureur désigné, ce changement devra se faire sans rupture temporelle de la couverture des salariés au titre de la « complémentaire santé ».

Conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur :
– l'entreprise employeur est tenue de remettre à chaque salarié présent dans l'entreprise à la date de mise en œuvre du régime de protection santé ainsi qu'à tout nouvel embauché une notice d'information sur ledit régime ; cette notice est établie sous la responsabilité de l'organisme assureur ;
– l'organisme assureur désigné est tenu de :
– garantir la prise en charge de la suite des états pathologiques antérieurs à l'entrée en application du présent accord ;
– proposer une gamme de garanties complémentaires facultatives pour le salarié et/ou ses ayants droit. L'adhésion à ces garanties complémentaires est facultative et son coût, en l'absence de disposition spécifique en entreprise, repose intégralement sur le salarié.

En outre, sous réserve de l'évolution de la règlementation sociale et fiscale et des niveaux de remboursement de l'assurance maladie obligatoire, il est demandé à l'organisme assureur visé par l'article 3 du présent accord de garantir pour 5 ans aux entreprises et aux salariés une stabilité tarifaire et de couverture, quelles que soient les modalités de mise en œuvre retenues par ledit organisme assureur.

L'entreprise est tenue de consacrer au financement du régime de base (figurant en annexe au présent accord) un montant minimal équivalant à 0,5 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) par salarié et par mois.

Pour les entreprises dont les salariés dépendent du régime local d'Alsace-Moselle, le montant minimal est de 0,3 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) par salarié et par mois.

La cotisation totale (part patronale et part salariale) au régime de base obligatoire de branche est :
– pour les entreprises dont les salariés dépendent du régime général, a minima de 1 % du PMSS par salarié et par mois ;
– pour les entreprises dont les salariés dépendent du régime local d'Alsace-Moselle, a minima de 0,6 % du PMSS par salarié et par mois.

La cotisation est due, pour chaque salarié bénéficiaire, à compter du premier mois civil entier suivant l'embauche. En cas de rupture du contrat de travail (notamment licenciement, démission ou rupture conventionnelle) au cours du mois civil, la totalité des cotisations du mois au cours duquel la rupture est intervenue est due.

L'adhésion prend fin en cas de décès ou de rupture du contrat du salarié (départ à la retraite, sauf cas de cumul emploi-retraite, démission, licenciement, rupture conventionnelle). La garantie cesse d'être accordée au salarié à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à l'entreprise relevant du champ d'application du présent accord.

Toutefois, conformément aux dispositions légales, réglementaires et conventionnelles, peuvent continuer à être couverts :
– les bénéficiaires de la portabilité instituée par l'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008, modifié par la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi.

Conformément à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par l'assurance chômage, l'ancien salarié conserve, à compter de la date de cessation du contrat de travail, le bénéfice des garanties frais de santé appliquées dans son ancienne entreprise pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois.

Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur.

L'employeur doit signaler le maintien des garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail dès sa survenance.

L'ancien salarié doit justifier auprès de l'organisme assureur de sa prise en charge par l'assurance chômage à l'ouverture et au cours de la période de portabilité.

Le maintien des garanties cesse :
– dès que l'ancien salarié ne peut plus justifier de sa prise en charge par l'assurance chômage ;
– à la date de reprise d'une activité professionnelle ;
– à la date de liquidation de la pension vieillesse du régime de base de la sécurité sociale ;
– au plus tard, au terme de la période de maintien des garanties prévue par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale ;
– à la date de résiliation du contrat collectif dans l'ancienne entreprise (1) ;
– en cas de décès.

Il est précisé que la suspension des allocations du régime d'assurance chômage pour quelque cause que ce soit n'a pas d'incidence sur la durée du maintien des garanties, qui ne sera pas prorogée d'autant.

L'ancien salarié doit adresser à l'organisme assureur un bulletin de portabilité des droits, et une nouvelle carte de tiers payant lui sera adressée ainsi qu'une attestation des droits.

Le maintien des garanties au titre de la portabilité des droits est financé par mutualisation ayant pour effet de dispenser employeur et ancien salarié de toute contribution financière au départ du salarié ;
– les bénéficiaires du maintien des couvertures santé institué par l'article 4 de la loi du 31 décembre 1989, dite « loi Evin », sous réserve d'en faire la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ou le décès.

Pour les anciens salariés bénéficiant du dispositif de portabilité pour une durée excédant 6 mois, le point de départ de ce délai de 6 mois est reporté à l'expiration des droits à portabilité. L'adhésion prend alors effet au lendemain de la réception de la demande, sans délai de carence ni questionnaire d'état de santé.

En cas de suspension du contrat de travail avec maintien total ou partiel de salaire ou versement d'un complément de salaire à la charge de l'employeur, la couverture est maintenue sous réserve que le salarié s'acquitte de la part salariale de la cotisation. Dans le cas d'une suspension du contrat de travail sans maintien de salaire, la couverture est suspendue, sauf si le salarié s'acquitte de l'intégralité de la cotisation.

(1) Les mots : « à la date de résiliation du contrat collectif dans l'ancienne entreprise » figurant à l'article 4 de l'accord susvisé sont exclus de l'extension comme étant contraires à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 2 août 2016 - art. 1)

Les entreprises visées à l'article 1er doivent adhérer à l'organisme assureur désigné à l'article 3 à compter du 1er janvier 2014, les entreprises pouvant toutefois adhérer librement avant cette date.

En application des dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, les contrats préexistants en entreprise avant la date de mise en œuvre seront considérés conformes au présent accord sous réserve que toutes les garanties (hormis les actes de prévention) définies dans leurs contrats soient, risque par risque, de niveau supérieur aux garanties définies dans le régime de base du présent accord.

Il est institué, dans le cadre de la commission nationale d'interprétation et de conciliation, une commission nationale de suivi, composée des organisations professionnelles et syndicales représentatives signataires ou adhérentes au présent accord, chargée :
– de traiter des éventuelles difficultés d'interprétation et d'application de ses dispositions ;
– d'évaluer plus particulièrement les conditions et les difficultés liées à la transférabilité du droit à la « complémentaire santé » ;
– de s'assurer du respect des dispositions de l'article 7 du présent accord, de gérer les litiges liés aux conditions d'applications dudit article et de décider conjointement avec l'organisme désigné les dossiers à porter en contentieux qui lui seront soumis sur l'appréciation de la notion du risque par risque, de niveaux supérieurs aux garanties définies dans le régime de base du présent accord.

Les représentants de l'organisme assureur désigné assistent aux réunions sauf lorsque la commission statue en interprétation du présent accord.

Cette commission se réunira pour la première fois dans les 3 mois à compter de la date d'application prévue à l'article 11 du présent accord, aux fins de signatures de la convention avec l'opérateur désigné.

Afin de suivre l'évolution financière du régime mis en place par l'organisme assureur désigné et d'en contrôler l'équilibre, il est instauré une commission financière. Celle-ci sera composée de deux représentants par organisations professionnelles et syndicales représentatives.

Les représentants de l'organisme assureur désigné assistent aux réunions.

Une commission spécifique « Appel d'offres », composée de l'ensemble des organisations syndicales et patronales représentatives dans le transport sanitaire est créée par le présent accord.

Cette commission spécifique est notamment chargée, tous les 5 ans :
– d'élaborer le cahier des charges ;
– de lancer l'appel d'offres ;
– d'analyser les réponses à l'appel d'offres selon les modalités d'attribution définies par le cahier des charges ;
– d'arrêter le ou les organisme(s) assureur(s) désigné(s).

Le présent accord entre en application à sa date de signature.

Le présent accord ne peut être dénoncé ou modifié qu'à condition d'observer les dispositions légales, réglementaires ou conventionnelles en vigueur.

En cas de dénonciation, l'accord continuera à produire ses effets jusqu'à l'entrée en vigueur de l'accord qui lui sera substitué ou, à défaut, pendant la durée prévue par les dispositions légales et réglementaires en vigueur.

Le présent accord fera l'objet d'un dépôt à la direction générale du travail du ministère du travail, de l'emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social et d'une demande d'extension dans les conditions fixées par les articles L. 2231-6, L. 2261-1, D. 2231-2 et L. 2261-15 du code du travail.