Accord du 15 juin 2015 relatif au régime d'assurance maladie des allocataires (RAMA)

Vu le protocole d'accord du 27 juin 2011 relatif au régime d'assurance maladie des allocataires ;

Vu le règlement du régime d'assurance maladie des allocataires du 16 janvier 1984 (et sa dernière mise à jour au 1er juillet 2011),

il a été convenu ce qui suit :

Les parties signataires s'engagent à réviser le règlement du régime d'assurance maladie des allocataires (RAMA) pour le mettre notamment en conformité avec le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire (réforme des contrats responsables) issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. L'objectif de cette réforme est de renforcer les exigences imposées à ces contrats de complémentaire santé.
Le respect des critères de responsabilité prévus par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (obligations minimales et maximales de prise en charge, interdictions) pour le contrat RAMA aura pour conséquence d'augmenter fortement le niveau des garanties des formules d'entrée de gamme pour permettre une mise à niveau des garanties du contrat responsable et générer de façon corrélative une hausse des tarifs. Cependant, ce transfert de garanties du contrat socle RAMA doit être appréhendé en lien avec les contrats de surcomplémentaires qui, dans le cadre des renégociations nécessaires, doivent s'inscrire en différentiel du régime de la sécurité sociale et du socle RAMA.

L'article 1er « Champ d'application. – Obligations des assurés » du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires est modifié comme suit :
« Les retraités :
– allocataires des institutions de retraite Ciresa, Iricasa et Crepsa ;
– ayant exercé des fonctions relevant des conventions collectives nationales de travail des 13 novembre 1967, 27 mars 1972, 27 mai 1992, 27 juillet 1992 ou de l'accord du 3 mars 1993,
peuvent demander pour eux-mêmes et, le cas échéant, pour leur conjoint, leur concubin, leur partenaire de pacte civil de solidarité (Pacs) et leurs enfants à charge, à adhérer au régime de prévoyance collective, objet du présent règlement. Ce faisant, ils s'engagent à satisfaire aux obligations qui leur incombent aux termes des dispositions ci-après.
Les conjoint, concubin, partenaire de pacte civil de solidarité (Pacs) n'ayant pas adhéré au régime d'assurance maladie des allocataires au moment de l'adhésion des retraités de l'assurance visés au premier alinéa du régime d'assurance maladie des allocataires auront la possibilité d'y adhérer ultérieurement.
Le bulletin d'adhésion, fourni par B2V à cet effet, doit être retourné à l'organisme gestionnaire au plus tard dans les 6 mois de la proposition d'adhésion.
Tout refus d'adhésion est définitif. Les personnes couvertes par l'adhésion sont dénommées ci-après ''les assurés''. »

Les dispositions prévues à l'article 9 « Changement de formule de garanties » du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires sont modifiées ainsi :
« Les assurés ont la possibilité, tous les 2 ans, de changer de formule de garanties en adressant à B2V une lettre recommandée avec avis de réception.
Ce changement devra s'exercer avant le 1er juillet d'une année pour prendre effet le 1er janvier de l'année suivante. »
A titre transitoire, et jusqu'au 1er juillet 2016, les assurés ayant adhéré au RAMA antérieurement au 1er janvier 2016 peuvent changer de formule de garanties avec un délai de 3 mois. La procédure de notification à B2V se fait par lettre recommandée avec avis de réception.

Dans le cadre de la prise en charge des frais de soins, des prestataires (SANTECLAIR/ITELIS/SEVEANE) pourront, si les assurés le souhaitent, intervenir afin d'offrir aux bénéficiaires du régime d'assurance maladie des allocataires des services et des conseils en matière de santé en accompagnement du contrat d'assurance santé.
Les services fournis sont notamment :
– études, analyses de devis, simulations de remboursement, conseils ;
– accès à un réseau de professionnels de santé partenaires dans le domaine de l'optique, du dentaire et de l'audioprothèse ;
– service d'information médicale et sociale.

L'article 3 « Garanties » du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires est modifié comme suit :
« Les assurés visés à l'article 1er qui perçoivent de la sécurité sociale des remboursements au titre des frais de soins, ont droit, dans les conditions ci-après définies, à des prestations complémentaires à celles de la sécurité sociale.

a) Le régime comporte les sept niveaux de garanties définis en annexe au présent règlement et dénommés respectivement : formule 1, formule 1 bis, formule 2, formule 2 bis, formule 3, formule 4, formule 5.
Toutefois, depuis le 1er janvier 2013, les formules F1 bis, F2 et F4 sont fermées à toute nouvelle adhésion ;

b) Le choix de la formule est fait par chacun des assurés au moment de son adhésion. Il peut être modifié dans les conditions prévues à l'article 9 ;

c) Le montant des remboursements, déterminé conformément à la formule choisie, est, dans tous les cas, limité aux frais réellement engagés ;
d) Contrat responsable
Les partenaires sociaux s'engagent à ce que le contrat d'assurance conclu au titre du RAMA respecte les exigences légales et réglementaires applicables au contrat responsable, notamment les dispositions concernant :
– la réforme de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004, ayant posé comme principe fondamental la nécessaire maîtrise des dépenses de santé en France (notamment l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale) ;
– les exigences et réserves fixées par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales qui met en œuvre la réforme des contrats responsables issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Les partenaires sociaux veilleront sans délai à faire évoluer le régime en cas d'évolution des dispositions légales et réglementaires relatives au contrat responsable.
A ce titre :
Les planchers et plafonds de garanties à respecter sont les suivants :

Prestation	Plancher	Plafond
Soins de ville
Consultations et actes des professionnels de santé	Ticket modérateur (1)	Le contrat doit mieux rembourser les consultations et les actes des médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (2).
		Pour les médecins non adhérents au CAS, le remboursement des dépassements d'honoraire est limité à :
		− 125 % de la base de remboursement en 2015 et 2016
		− 100 % de la base de remboursement dès 2017
Ensemble des autres soins (sauf cures thermales, homéopathie et médicaments remboursés à 15 % et 30 %)		Absence de plafond
Optique
Remboursement limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans. Période réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue
a) Equipement à verres simple foyer	50 €	470 € (dont monture limitée à 150 €)
− sphère comprise entre – 6 et + 6 ou
− cylindre ≤ + 4
b) Equipement à verres simple foyer	125 €	610 € (dont monture limitée à 150 €)
− 1 verre mentionné au a) et
− 1 verre mentionné au c)
c) Equipement à verres simple foyer	200 €	750 € (dont monture limitée à 150 €)
− sphère > – 6 et + 6 ou
− cylindre > + 4
Equipement à verres multifocaux ou progressifs
d) Equipement à verres complexes	125 €	660 € (dont monture limitée à 150 €)
− 1 verre mentionné au a) et
− 1 verre mentionné au f)
e) Equipement à verres complexes	200 €	800 € (dont monture limitée à 150 €)
− 1 verre mentionné au c) et
− 1 verre mentionné au f)
f) Equipement à verres multifocaux	200 €	850 € (dont monture limitée à 150 €)
−  progressifs sphéro-cylindriques sphère hors zone de – 8 à + 8 ou
− progressifs sphériques sphère hors zone de – 4 à + 4
Autres soins (3)	Prise en charge en totalité sans limitation de durée
Forfait journalier hospitalier
(1) Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie. (2) Contrat d'accès aux soins : contrat conclu entre des médecins libéraux secteur 2 ou 1 avec autorisation des dépassements d'honoraires, permettant un meilleur remboursement de la sécurité sociale pour les assurés et la maîtrise des dépassements d'honoraires. (3) Dans les établissements de santé, hors établissements médico-sociaux.

Le régime ne doit pas prendre en charge :
– conformément à l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale : la majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 1111-15 du code de la santé publique (refus du droit d'accès au dossier médical personnel) ;
– conformément à l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale : les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant (et hors protocole de soins), et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques et techniques ;
– la participation forfaitaire définie à l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale ;
– les franchises médicales définies à l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale. »

L'article 5 du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires est modifié comme suit :

« Article 5
Paiement des primes

La prime est payable mensuellement d'avance. »

Les dispositions prévues en annexe du règlement du régime d'assurance maladie des allocataires sont modifiées.

Le présent protocole entrera en vigueur le 1er janvier 2016.
Les signataires s'engagent à effectuer les démarches nécessaires au dépôt légal dudit avenant.