Accord du 3 juin 2014 instaurant un régime conventionnel frais de santé

Le présent accord est applicable à l'ensemble des entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale de travail du 18 avril 1996 concernant le personnel des parcs et jardins zoologiques privés ouverts au public.

Le régime conventionnel frais de santé se compose d'un régime socle comprenant les garanties définies à l'article 3 et une structure tarifaire « Uniforme ». Cette structure tarifaire doit permettre d'assurer le salarié et ses ayants droit moyennant une cotisation identique pour chaque salarié quelle que soit sa situation personnelle et le nombre de ses ayants droit.

Les garanties du régime socle prises ligne à ligne constituent le niveau minimal obligatoire auxquelles les entreprises doivent se conformer pour assurer leurs salariés et leurs ayants droit. (1)

Ce régime socle doit pouvoir être amélioré pour les entreprises qui le décident par accord collectif, référendaire ou décision unilatérale de l'employeur, par une option destinée à couvrir le salarié et ses ayants droit moyennant une cotisation unique et forfaitaire. (2)

(1) Alinéa exclu de l'extension en tant qu'il contrevient aux dispositions de l'article L. 2253-1 du code du travail.
(Arrêté du 9 mars 2023 - art. 1)

(2) Alinéa étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article L. 2253-1 du code du travail.
(Arrêté du 9 mars 2023 - art. 1)

Les entreprises relevant du champ d'application du présent accord disposant déjà, à la date d'effet du présent accord, d'un régime frais de santé au bénéfice de leurs salariés non cadres devront, le cas échéant, adapter le niveau des garanties de leur régime afin que ces dernières correspondent au minimum au socle conventionnel prévu par le présent accord.

Les dispositions du présent accord s'appliquent obligatoirement à tous les salariés relevant de son champ d'application, sans condition d'ancienneté, à l'exclusion des cadres et personnels ressortissant à la convention collective de prévoyance de la production agricole du 2 avril 1952, relevant de la caisse de retraite complémentaire cadre en application des décisions de l'AGIRC et bénéficiant à ce titre du régime de prévoyance défini dans la convention précitée.

Dispense d'affiliation

Toutefois, par dérogation au caractère obligatoire du présent régime, peuvent être dispensés d'affiliation au présent régime :
– les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure jusqu'à l'échéance annuelle du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient, au jour de l'entrée en vigueur du présent accord, de l'adhésion de leur entreprise ou de leur affiliation si elle est postérieure, de la CMU complémentaire (CMU-C) ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la couverture ou de l'aide ;
– les salariés sous contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois qui justifient d'une couverture individuelle frais de santé par ailleurs au jour de l'adhésion de leur entreprise ou de leur affiliation si elle est postérieure ;
– les salariés sous contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
– les salariés à temps partiel qui travaillent pour une seule entreprise, dès lors que la cotisation à leur charge est supérieure à 10 % de leur rémunération brute telle que prévue dans le contrat de travail ;
– à condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective obligatoire.

La mise en œuvre d'un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse formulée dans le mois par le salarié concerné, qui devra produire chaque année à l'entreprise adhérente les justificatifs permettant de vérifier que les conditions nécessaires pour bénéficier de la dispense d'affiliation sont remplies.

Dans les cas de dispense d'affiliation précités, les cotisations correspondantes ne sont dues ni par le salarié ni par l'entreprise adhérente.

Le salarié qui ne remplit plus les conditions requises à la dispense d'affiliation doit en informer son entreprise. Il doit alors obligatoirement être affilié au présent régime à compter du premier jour du mois civil suivant.

Cas particulier des couples travaillant dans la même entreprise

Pour les couples relevant du présent accord et travaillant dans la même entreprise, il est prévu que l'un des deux conjoints, tel que défini ci-après, soit affilié en tant que salarié et l'autre en tant qu'ayant droit.

Une seule cotisation sera donc due pour le couple travaillant dans la même entreprise. Il est précisé que la cotisation est appelée sur le salaire du membre du couple ayant la rémunération brute la plus élevée.

Définition des ayants droit

Pour le bénéfice des garanties du régime, les ayants droit sont définis comme suit :
– conjoint : par conjoint, il faut entendre la personne mariée avec le (la) salarié (e) et non séparé (e) de corps ou non divorcée par un jugement définitif passé en force de chose jugée.

Sont assimilés au conjoint, le cocontractant d'un Pacs ainsi que le concubin :

– cocontractant d'un Pacs : par cocontractant d'un Pacs, il faut entendre la personne qui a conclu un pacte civil de solidarité avec le (la) salarié (e) conformément aux dispositions de l'article 515-1 et suivant du code civil ;

– concubin : par concubin, il faut entendre la personne vivant en concubinage selon les dispositions de l'article 515-8 du code civil, avec le (la) salarié (e), au même domicile, de façon notoire et continue depuis au moins 2 ans à la date de l'événement ouvrant droit aux prestations, sous réserve que les concubins soient l'un et l'autre libres au regard de l'état civil de tout lien de mariage ou de Pacs. Toutefois, la condition de durée est considérée comme remplie lorsque au moins 1 enfant est né de l'union ou a été adopté ;

– enfants à charge : par enfants, il faut entendre :
– – les enfants du (de la) salarié (e) dont la filiation est légalement établie, y compris adoptive ;
– – les enfants recueillis par le (la) salarié (e) et pour lesquels la qualité de tuteur lui est reconnue.

Sont considérés comme « enfants à charge » :
– les enfants âgés de moins de 20 ans, et s'ils travaillent, que leur rémunération n'excède pas 55 % du Smic ;
– les enfants âgés de moins de 28 ans, s'ils sont étudiants, sous contrat d'alternance (apprentissage ou professionnalisation) ou demandeurs d'emploi inscrits à Pôle emploi et non indemnisés au titre de l'assurance chômage ;
– les enfants, quel que soit leur âge, atteints d'un handicap tel qu'ils ne peuvent exercer aucune activité professionnelle rémunérée, à condition qu'ils soient titulaires d'une carte d'invalidité et que leur état d'invalidité ait été constaté avant leur 21 ^e anniversaire.

Le régime conventionnel frais de santé s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats dits « responsables » défini par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et ses différents décrets et arrêtés d'application.

Les prestations du présent contrat respectent l'ensemble des obligations liées aux contrats solidaires et responsables.

Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins (majoration du ticket modérateur et dépassements d'honoraires autorisés), de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Il répond également aux exigences de prise en charge mentionnées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale : prise en charge du ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments à service médical rendu faible ou modéré et médicaments homéopathiques), du forfait “ actes lourds ”, du forfait journalier hospitalier et des paniers de soins “ 100 % santé ” en optique, dentaire et audiologie et respect des règles sur les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM/ OPTAM-CO) ainsi que, en dehors des paniers de soins “ 100 % santé ”, des planchers et plafonds pour les frais d'optiques et du plafond pour les aides auditives.

En tout état de cause, les garanties du présent régime seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les garanties des contrats dits « responsables ».

L'ensemble des actes de prévention défini ci-après est pris en charge :

1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.

2. Un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).

3. Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.

4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351).

5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).

6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.

7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

Le niveau des prestations est indiqué dans les tableaux figurant en annexe I.

Taux de cotisation

Les garanties du régime conventionnel frais de santé doivent être accordées moyennant le paiement d'une cotisation dont le taux, exprimé en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS), est défini ci-après.

Les garanties supplémentaires liées à l'option doivent être accordées moyennant des cotisations y compris le socle conventionnel obligatoire, exprimés en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) et définis ci-après.

Régime agricole

Hors Alsace-Moselle

(En pourcentage du PMSS.)

Montant des cotisations TTC	Socle	Option (y compris socle)
Uniforme	2,07 %	3,19 %

Alsace-Moselle

(En pourcentage du PMSS.)

Montant des cotisations TTC	Socle	Option (y compris socle)
Uniforme	1,22 %	2,55 %

Régime général

Hors Alsace-Moselle

(En pourcentage du PMSS.)

Montant des cotisations TTC	Socle	Option (y compris socle)
Uniforme	2,20 %	3,39 %

Alsace-Moselle

(En pourcentage du PMSS.)

Montant des cotisations TTC	Socle	Option (y compris socle)
Uniforme	1,29 %	2,70 %

Révision du taux de cotisation

Toute modification de la réglementation pourra donner lieu à des modifications tarifaires qui feront l'objet d'un avenant au présent accord, après analyse par la commission paritaire de suivi.

Au-delà de la première année de fonctionnement du régime, les résultats techniques du régime présentés par l'organisme assureur détermineront les taux de cotisation applicables.

Répartition du taux de cotisation

Conformément à la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, l'employeur prend en charge 50 % de la cotisation afférente à la couverture mise en place à titre obligatoire dans l'entreprise, y compris lorsque les garanties optionnelles et la couverture des ayants droit sont rendues obligatoires.

Suspension du contrat de travail liée à une maladie, une maternité ou un accident donnant lieu à indemnisation

En cas de suspension du contrat de travail liée à une maladie, une maternité ou un accident donnant lieu soit à un maintien total ou partiel de salaire, soit à des indemnités journalières financées au moins pour partie par l'employeur au titre de l'incapacité temporaire de travail, les garanties du présent régime sont maintenues sans contrepartie de cotisation pour tout mois civil d'arrêt de travail et aussi longtemps que l'intéressé ne reprend pas une activité.

Suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à indemnisation ou pour une raison autre que médicale

Dans ce cas, le salarié peut demander le maintien de sa garantie frais de santé à l'organisme assureur recommandé sous réserve qu'il s'acquitte de la totalité de la cotisation (part patronale et part salariale).

Les salariés bénéficient des dispositions légales sur le maintien des garanties en protection sociale complémentaire en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à une prise en charge par le régime de l'assurance chômage selon les conditions définies dans les textes légaux, et ce pour toute notification de rupture intervenue à compter du 1er juin 2014.
Le bénéfice du maintien de la garantie frais de santé est acquis sans versement de cotisation durant la période de portabilité, le financement de ce maintien étant inclus dans la cotisation des actifs.

Bénéficiaires

Continuent à bénéficier de la garantie frais de santé qui les couvraient en tant qu'actifs les anciens salariés relevant du champ d'application du présent accord, dont le contrat de travail a été rompu et remplissant les conditions suivantes :
– être indemnisés par le régime de l'assurance chômage et le justifier auprès de l'organisme assureur ;
– avoir été affiliés et bénéficier de la garantie frais de santé avant la rupture du contrat de travail par le présent régime.
Le bénéfice de cette couverture est étendu aux ayants droit de l'ancien salarié sous réserve que ces derniers étaient déjà couverts avant la rupture du contrat de travail.

Ouverture et durée des droits à portabilité

L'ancien salarié ouvre droit aux prestations de la garantie frais de santé au titre de la portabilité à compter de la rupture effective de son contrat de travail.
La durée du maintien de la garantie frais de santé est égale à la durée du dernier contrat de travail de l'ancien salarié ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail de l'intéressé lorsqu'ils sont consécutifs dans l'entreprise adhérente dans la limite de 12 mois.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite maximale de 12 mois.

Cessation de la portabilité

Le maintien de la garantie frais de santé cesse, au plus tard, 12 mois après la date de rupture du contrat de travail et, en tout état de cause :
– à la fin de la durée de maintien à laquelle l'ancien salarié a droit si elle est inférieure à 12 mois ;
– à la date de reprise d'une activité professionnelle par l'ancien salarié ;
– à la date de cessation du versement des allocations chômage ;
– à la date de liquidation de la pension d'assurance vieillesse du régime de base, y compris pour inaptitude au travail.
En cas de changement d'organisme assureur, le nouvel assureur prendra en charge les bénéficiaires de la portabilité à compter de la date d'effet du nouveau contrat collectif.

En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques (loi Evin), les salariés dont le contrat de travail est rompu et qui répondent à l'une des conditions visées ci-dessous pourront demander le maintien de leur garantie frais de santé, dans le cadre d'une adhésion à un contrat individuel, sans questionnaire ou examen médical ni période probatoire.

Sont visés par cette disposition les salariés dont le contrat de travail est rompu et qui bénéficient :
– d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ;
– ou d'une pension de retraite ;
– ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement.

Sont également visés les ayants droit d'un salarié décédé, lesquels peuvent demander le maintien de la garantie santé pendant une durée minimale de 12 mois.

La demande de maintien de la garantie frais de santé doit être réalisée par l'ancien salarié dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou de l'expiration de la période de maintien de la garantie frais de santé au titre de la portabilité des droits.

Les ayants droit d'un salarié décédé disposent d'un délai de 6 mois suivant le décès du salarié pour demander le maintien de leurs garanties.

Conformément à l'article 1 du décret du 21 mars 2017, pour tout contrat souscrit ou adhésion à compter du 1er juillet 2017, les tarifs applicables aux anciens salariés :
– ne peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, la 1re année ;
– ne peuvent être supérieurs de plus de 25 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs la 2e année ;
– ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, la 3e année.

Les tarifs applicables en tant qu'ancien salarié pourront être supérieurs aux tarifs globaux en vigueur pour les participants actifs dans la limite fixée par la réglementation en vigueur, et après décision de la commission paritaire .

A. – Recommandation

Afin d'assurer le régime conventionnel frais de santé défini dans le présent accord et organiser la mutualisation la plus large possible entre les entreprises de l'ensemble de la branche, les organisations signataires conviennent de recommander la CPCEA, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale, sise 21, rue de la Bienfaisance, 75008 Paris, membre du groupe AGRICA.
Les modalités et conditions de gestion s'effectuent selon les dispositions fixées dans la convention d'assurance et de gestion conclue entre la CPCEA et les partenaires sociaux signataires du présent accord.

B. – Actions de solidarité en faveur des ressortissants au régime

Les salariés en difficulté sociale, professionnelle ou matérielle peuvent bénéficier des prestations présentant un degré élevé de solidarité, notamment au titre des droits non contributifs.

Prise en charge de la cotisation pour les apprentis et les bénéficiaires d'un contrat de professionnalisation

La cotisation due par les apprentis et les bénéficiaires d'un contrat de professionnalisation est intégralement prise en charge par les fonds du régime. Par conséquent, les apprentis et les bénéficiaires d'un contrat de professionnalisation bénéficient gratuitement des prestations prévues dans le cadre du socle conventionnel.

Suspension du contrat de travail liée à une maladie, une maternité ou un accident donnant lieu à indemnisation

En cas de suspension du contrat de travail liée à une maladie, une maternité ou un accident donnant lieu soit à un maintien total ou partiel de salaire, soit à des indemnités journalières financées au moins pour partie par l'employeur au titre de l'incapacité temporaire de travail, les garanties du présent régime sont maintenues sans contrepartie de cotisation, conformément à l'article 7, pour tout mois civil d'arrêt de travail et aussi longtemps que l'intéressé ne reprend pas une activité.
Pour compléter ces actions de solidarité, la commission paritaire de suivi pourra décider, chaque année, de mettre en œuvre une politique d'action sociale, de prévention dédiée. Les partenaires sociaux signataires de l'accord s'engagent à respecter les dispositions réglementaires en la matière et notamment en termes de financement.
Les ressortissants au régime peuvent prétendre à des aides sociales prises en charge et définies par l'organisme assureur recommandé au titre de son action sociale.

C. – Réexamen du régime et choix de l'organisme assureur recommandé

Conformément à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, le présent régime fera l'objet d'un réexamen, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la date d'entrée en vigueur du présent accord, pour permettre aux partenaires sociaux signataires d'en réexaminer, au vu des résultats techniques et financiers enregistrés pendant la période écoulée, les conditions tant en matière de garanties que de financement et de choix de l'organisme assureur recommandé.

Les entreprises relevant du champ d'application du présent accord sont tenues de faire bénéficier leurs salariés non cadres ne relevant pas de la convention collective nationale 52 pour les cadres de la production agricole d'un régime frais de santé présentant des garanties d'un niveau au moins égal au socle conventionnel prévu par le présent accord. Pour ce faire, les entreprises peuvent librement choisir d'adhérer à la CPCEA aux conditions négociées dans le présent accord.

La commission paritaire de suivi est composée des partenaires sociaux signataires de l'accord. Elle a en charge le suivi de la mise en œuvre du régime frais de santé institué par le présent accord. Elle examine les comptes du régime, notamment les cotisations perçues et les prestations versées. Elle propose aux partenaires sociaux représentatifs de la branche les éventuelles révisions et adaptations du présent accord.

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il peut être dénoncé par l'une ou l'autre des parties. Les modalités de dénonciation sont celles définies à l'article L. 2261-9 du code du travail.

Le présent accord, dont les parties signataires demandent l'extension, sera établi et déposé selon les formalités prévues à l'article L. 2231-6 du code du travail.

Le présent accord entre en vigueur au premier jour du trimestre civil qui suit la publication de son arrêté d'extension au Journal officiel.