| Descriptif des garanties |
Prestations
(les remboursements exprimes en BR s'entendent
sous déduction de ceux de la sécurité sociale) |
| Hospitalisation (secteur conventionné et non conventionné (1)) |
Hospitalisation médicale et chirurgicale :
– frais de séjour (frais de structure et de soins) et fournitures diverses (produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques) |
Établissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR
Établissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR |
| Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire facturés par un médecin signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
Établissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR
Établissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR |
| Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire facturés par un médecin non signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
Établissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 200 % de la BR
Établissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 200 % de la BR |
| Chambre particulière (y compris en maternité) (3) |
2 % du PMSS par jour |
| Forfait hospitalier |
100 % des frais réels |
| Lit d'accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans (3) |
1 % du PMSS par jour |
| Forfait acte lourd |
Pris en charge |
| Pratique médicale courante (secteur conventionné et non conventionné (1)) |
| Consultation, visite d'un généraliste signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
200 % de la BR |
| Consultation, visite d'un généraliste non signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
180 % de la BR |
| Consultation, visite d'un spécialiste signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
220 % de la BR |
| Consultation, visite d'un spécialiste non signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
200 % de la BR |
| Actes médicaux réalisés par un spécialiste signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
220 % de la BR |
| Actes médicaux réalisés par un spécialiste non signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
200 % de la BR |
| Soins d'auxiliaires médicaux, frais de déplacement |
160 % de la BR |
| Frais d'analyse et de laboratoire |
160 % de la BR |
| Forfait acte lourd |
Pris en charge |
| Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale réalisés par un médecin signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
190 % de la BR |
| Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale réalisés par un médecin non signataire OPTAM/ OPTAM CO (2) |
170 % de la BR |
| Médecine alternative (4) |
| Ostéopathie, acupuncture, chiropractie |
30 € par séance dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire |
| Pharmacie |
| Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale |
100 % de la BR ou du tarif forfaitaire de responsabilité |
| Traitement antitabac sur prescription médicale |
100 € par an et par bénéficiaire |
| Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale sur prescription médicale |
5 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Transport |
| Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale |
100 % de la BR |
| Optique |
| Verres |
Selon la grille optique ci-après |
| Monture |
|
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale |
6 % du PMSS par an et par bénéficiaire,
au-delà 100 % de la BR |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale y compris jetables |
7 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie) |
Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 15 % du PMSS par œil |
| Dentaire |
| Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie |
170 % de la BR |
| Inlays-onlays remboursés par la sécurité sociale |
170 % de la BR |
| Inlays core pris en charge par la sécurité sociale |
250 % de la BR |
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale :
– couronnes, bridges et inter de bridges ;
– couronnes sur implant ;
– prothèses dentaires amovibles ;
– réparations sur prothèse. |
370 % de la BR |
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale |
270 € par acte (maximum 3 par an et par bénéficiaire) |
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale |
300 % de la BR |
| Implantologie : |
|
| 1. Implant |
12 % du PMSS |
| 2. Pilier implantaire |
8 % du PMSS |
| Le remboursement du poste implantologie (implant + pilier implantaire) s'entend dans la limite maximale de 60 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Appareillage |
| Orthopédie et autres prothèses |
160 % de la BR |
| Prothèses auditives |
160 % de la BR |
| Allocations forfaitaires |
| Maternité |
Allocation forfaitaire égale à 20 % du PMSS |
| Cure Thermale prise en charge par la sécurité sociale |
10 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Prévention |
| Détartrage complet sus et sous gingival des dents |
170 % de la BR dans la limite de 2 séances par an et par bénéficiaire |
| Dépistage de l'hépatite B |
160 % de la BR |
| Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans |
30 € maximum |
| Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 ans et 59 ans |
50 € par an et par bénéficiaire |
(1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
(2) OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent, à compter du 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnés à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ l'OPTAM-CO.
(3) La prise en charge en hospitalisation médicale par l'organisme assureur des frais de chambre particulière et de lit d'accompagnant est limitée à :
– 365 jours ;
– 180 jours en cas de séjour en psychiatrie ;
– 30 jours par séjour pour les séjours en maison de santé pour maladies nerveuses et mentales ;
– 30 jours par année civile pour le séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale.
Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.
Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association. Française de chiropratique (AFC).
Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins.
Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale (BR) et le montant remboursé par la sécurité sociale.
BR = base de remboursement de la sécurité sociale ; M. = montant remboursé par la sécurité sociale ; PMSS = plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année ; SS = sécurité sociale. |