Avenant n° 53 du 23 novembre 2015 relatif au régime de remboursement de frais de santé

L'article 4 de l'avenant n° 45 du 28 juin 2013 applicable pour les entreprises relevant de la convention nationale des espaces de loisirs, d'attractions et culturels est ainsi modifié :
« Le présent régime ainsi que le contrat d'assurance précité sont mis en œuvre conformément aux articles L. 871-1 et L. 242-1, alinéas 6 et 8, du code de la sécurité sociale, ainsi que des articles 83,1° quater, et 1001,2°, du code général des impôts, et des décrets pris en application de ces dispositions.
Les garanties mises en œuvre par le présent accord sont les suivantes.

Garanties à effet du 1er janvier 2016
Base salariés et ayants droit

Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous incluent les remboursements versés par la sécurité sociale. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.

Hospitalisation et soins externes

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Soins, prothèses dentaires et orthodontie

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Equipement optique

Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Autres garanties
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Option 1

Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.

Hospitalisation et soins externes
Soins, prothèses dentaires et orthodontie
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Equipement optique

Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.

(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Autres garanties
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Option 2

Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.

(Voir tableau pages suivantes.)

Hospitalisation et soins externes
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Soins, prothèses dentaires et orthodontie
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Equipement optique

Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Autres garanties
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Option 3

Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident du travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.

Hospitalisation et soins externes
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Soins, prothèses dentaires et orthodontie

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Equipement optique

Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.

Autres garanties

http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2016/0001/boc_20160001_0000_0012.pdf

Le présent avenant prend effet au 1er janvier 2016.
Le présent avenant est établi en vertu des dispositions du code du travail relatives à la « Négociation collective. – Conventions et accords collectifs du travail » (livre deuxième de la partie II). Le présent avenant est fait en un nombre suffisant d'exemplaires pour remise à chacune des organisations signataires et dépôt  (1).
Les parties signataires conviennent de demander au ministère du travail, de l'emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social l'extension du présent avenant en application des articles L. 2261-15 et suivants du code du travail afin de le rendre applicable à l'ensemble des entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale des espaces de loisirs, d'attractions et culturels.

(1) La 2e phrase de l'alinéa 2 de l'article 3 est étendue sous réserve de l'application des dispositions de l'article L. 2231-5 du code du travail.

 
(Arrêté du 11 juillet 2016 - art. 1)