Article 1er — Modification du tableau de garanties des salariés du régime général
Texte officiel · en vigueur depuis le 21 février 2013
Le tableau des garanties mentionné à l'article 5.2 « Tableau des garanties (hors Alsace-Moselle) » de l'accord du 5 juillet 2007 est remplacé par les dispositions qui suivent :
| Désignation des actes | Garanties Conventionnelles Régime général de la sécurité sociale |
|---|---|
| Hospitalisation (dans la limite de 50 % du PASS par an et par bénéficiaire) : – conventionnée – non conventionnée |
100 % des FR (1) dans la limite de 300 % de la base de remboursement Non couverte |
| Forfait hospitalier | Pris en charge, à hauteur des frais réels |
| Forfait actes lourds | Pris en charge |
| Chambre particulière (y compris maternité) : – conventionnée – non conventionnée |
100 % des FR dans la limite de 3 % du PMSS, par jour Non couverte |
| Lit d'accompagnement, par une personne accompagnante : – conventionnée – non conventionnée |
100 % des FR, dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour Non couverte |
| Frais médicaux |
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| Consultations, visites généralistes Consultations, visites spécialistes |
50 % de la BR 150 % de la BR |
| Pharmacie : – vignette blanche – vignette bleue – vignette orange |
35 % de la BR 70 % de la BR 85 % de la BR |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 1,5 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Analyses et travaux de laboratoire | 40 % de la BR |
| Auxiliaires médicaux | 40 % de la BR |
| Actes de spécialités et petite chirurgie | 55 % de la BR |
| Electroradiologie et radiothérapie | 30 % de la BR |
| Forfait actes lourds | Pris en charge |
| Orthopédie et prothèses médicales (hors auditive) | 100 % de la BR |
| Prothèses auditives | 20 % du PMSS par oreille, 2 oreilles par an maximum |
| Frais de transport accepté par la sécurité sociale | 35 % de la BR |
| Dentaire (dans la limite de 3 prothèses par an et par bénéficiaire) |
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| Soins dentaires | 30 % de la BR |
| Prothèses dentaires : – remboursées par la sécurité sociale, dents du sourire (3) – remboursées par la sécurité sociale, dents de fond de bouche – non remboursées par la sécurité sociale – inlays cores |
400 % de la BR 250 % de la BR Non couverte 100 % de la BR |
| Orthodontie : |
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| – acceptée par la sécurité sociale | 150 % de la BR |
| – refusée par la sécurité sociale | Non couverte |
| Implantologie | 12 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Optique |
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| Les garanties s'entendent : – verres + montures (enfants) par an et par bénéficiaire – verres + montures (adultes) : une paire tous les 2 ans |
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| Monture | Enfant : plafond 100 € – Adulte : plafond 150 € |
| Verres | Grille optique (voir tableau ci-dessous) |
| Chirurgie réfractive | 22 % du PMSS par œil |
| Lentilles : |
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| – prescrites, remboursées ou non par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables, par an et par bénéficiaire | 6 % du PMSS |
| Frais de cure thermale (hors thalassothérapie) |
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| – acceptée par la sécurité sociale (soins et hébergement) – refusée par la sécurité sociale |
10 % du PMSS Non couverte |
| Médecines douces Ostéopathie, acupuncture, microkinésie, étiopathie (2) |
5 × 25 € par an et par bénéficiaire |
| Actes de prévention |
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| Tous les actes des contrats responsables | Oui au ticket modérateur |
| Maternité Prime de naissance |
Forfait de 10 % du PMSS |
| (1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. (2) La participation de l'institution sera attribuée sur présentation de l'original de la facture acquittée et uniquement si les actes d'ostéopathie, d'acupuncture, de microkinésie, d'étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômes d'Etat, inscrits au registre préfectoral et exerçant en France. (3) Dents du sourire : incisives, canines, premières prémolaires : ces dents correspondent aux numéros de dent 11,12,13,14,21,22,23,24,31,32,33,34,41,42,43,44. FR : frais réels BR : base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. PASS : plafond annuel de la sécurité sociale. Le remboursement total se fait dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale. |
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