Avenant n° 15 du 3 septembre 2008 relatif à la mise en place d'un régime de remboursements complémentaires de frais de soins de santé

Le présent avenant est applicable aux entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale des détaillants, détaillants-fabricants et artisans de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie (CCN n° 3224).

A compter de la date d'effet du présent avenant, les entreprises doivent affilier les salariés bénéficiaires auprès de l'organisme assureur visé à l'article 13 par la signature d'un bulletin d'affiliation.
Conformément aux dispositions légales, une notice d'information, délivrée par l'organisme assureur à l'employeur, sera remise par ce dernier à chaque salarié de l'entreprise afin de lui faire connaître les caractéristiques du régime.
Pendant toute la durée de l'avenant, aucun salarié bénéficiaire ne peut démissionner du régime à titre individuel et de son propre fait.

Sont bénéficiaires de ce régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé obligatoire l'ensemble des salariés relevant des entreprises visées à l'article 1er du présent avenant, sans condition d'ancienneté.

Peuvent, à leur initiative, se dispenser d'affiliation au présent régime « remboursement frais de soins de santé » conformément aux dispositions réglementaires en fournissant régulièrement les justificatifs correspondants :

3.1. Les salariés bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), pour la durée de leur prise en charge au titre de ce régime, à la condition de fournir à leur employeur une attestation annuelle justifiant de leur couverture. Les salariés devront obligatoirement rejoindre le présent régime à compter de la date à laquelle ils ne bénéficient plus du régime de la CMUC.

3.2. Les salariés bénéficiant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé visée à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale et cela jusqu'à échéance du contrat individuel si l'intéressé ne peut pas le résilier par anticipation.

3.3. Les salariés à temps très partiel (contrat de travail inférieur à un mi-temps) qui devraient acquitter une cotisation au présent régime au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

3.4. Les salariés en contrat à durée déterminée supérieur ou égal à 12 mois, à condition de fournir à leur employeur une attestation annuelle justifiant de leur couverture individuelle pour le même type de garanties.

3.5. Les salariés en contrat à durée déterminée inférieur à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

3.6. Les salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire, à condition de le justifier chaque année.

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés ainsi que les justificatifs afférents.

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des cotisations en tout ou partie à cette occasion.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de la sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail-maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties figurant en annexe.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à la charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale et/ou d'éventuels organismes complémentaires. Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assuré reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.

En cas de décès d'un salarié en activité, ou d'un ex-salarié bénéficiant du dispositif de portabilité des droits prévu par l'article 4 bis relevant de la convention collective des détaillants, détaillants-fabricants et artisans de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie, ISICA Prévoyance offrira pendant 12 mois aux ayants droit (1) de l'assuré décédé, la garantie conventionnelle dont bénéficiait le salarié décédé. Le régime de frais de soins de santé prendra en charge durant cette période la cotisation correspondante.

(1) Voir avenant n° 3 du 7 septembre 2011 à l'avenant n° 15 relatif aux frais de soins de santé (art. 1^er).

1. Bénéficiaires et garanties maintenues

En cas de cessation du dernier contrat de travail non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à indemnisation du régime obligatoire d'assurance chômage, le salarié ayant au moins 6 mois d'ancienneté dans l'entreprise et pour lequel les droits à couverture complémentaire au titre du régime de « remboursement complémentaire de frais de soins de santé » à la convention collective nationale des détaillants, détaillants-fabricants de la confiserie, chocolaterie ont été ouverts pendant l'exécution de son contrat de travail bénéficie du maintien des garanties de ce régime.

Le maintien de ces garanties s'effectue dans les mêmes conditions que les salariés en activité, sauf dispositions particulières définies ci-après et sous réserve que l'ancien salarié n'ait pas expressément renoncé à l'ensemble des garanties collectives souscrites par son employeur   (1), qu'elles soient prévues par la convention collective nationale ou par les autres modalités de mise en place des garanties prévoyance et frais de santé définies à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. La renonciation du salarié est définitive et doit être notifiée expressément par écrit à l'ancien employeur dans les 10 jours suivant la date de cessation du contrat de travail  (2).

Le dispositif de portabilité tel que prévu par le présent avenant n° 8 à l'avenant n° 15 de la convention collective nationale des détaillants, détaillants-fabricants de la confiserie, chocolaterie s'applique aux cessations de contrat de travail dont la date est égale ou postérieure au 1er juin 2014.

2. Durée et limites de la portabilité

Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de la date de fin du contrat de travail. Le maintien de garanties s'applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur, du salarié dans l'entreprise, appréciée en mois entiers, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.

En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :

-lorsque le bénéficiaire du dispositif de portabilité reprend un autre emploi ;

-dès qu'il ne peut plus justifier auprès de l'entreprise de son statut de demandeur d'emploi indemnisé par le régime obligatoire d'assurance chômage ;

-à la date d'effet de la liquidation de la pension de vieillesse de la sécurité sociale ;

-en cas de décès.

La suspension des allocations du régime obligatoire d'assurance chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n'a pas d'incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties, qui ne sera pas prolongée d'autant.

En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.

3. Financement de la portabilité

Le maintien des garanties au titre de la portabilité est financé par les cotisations des entreprises et des salariés en activité (part patronale et part salariale) définies à l'article 5 du régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé.

4. Changement d'organisme assureur

En cas de changement d'organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations seront affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.

5. Révision du dispositif de portabilité

Le présent dispositif de portabilité est susceptible d'évoluer en cas de modification de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale. Ces modifications seront constatées par voie d'avenant.

(1) Les mots : « sous réserve que l'ancien salarié n'ait pas expressément renoncé à l'ensemble des garanties collectives souscrites par son employeur » contenus au deuxième alinéa de l'article 4 bis 1 sont exclus de l'extension comme étant contraires aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.

 
(Arrêté du 18 décembre 2015-art. 1)

(2) Les mots : « la renonciation du salarié est définitive et doit être notifiée expressément par écrit à l'ancien employeur, dans les dix jours suivant la date de cessation du contrat de travail » contenus au deuxième alinéa de l'article 4 bis 1 sont exclus de l'extension comme étant contraires aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
 
(Arrêté du 18 décembre 2015 - art. 1)

Les cotisations sont établies sur la base de la législation de l'assurance maladie et de la réglementation sociale et fiscale en vigueur au moment de la conclusion du présent avenant. Les cotisations seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.

Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des garanties en tout ou partie à cette occasion.

La cotisation du régime “ remboursement complémentaire de frais de soins de santé ” est mensuelle et forfaitaire.

La cotisation mensuelle sera appelée conformément au tableau ci-après :

Le taux de cotisation sera indexé au minimum sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé, communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l'évolution de cet indice.

La contribution de l'employeur sera au minimum de 50 % de la cotisation.

Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu.

Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées. L'organisme assureur en application de l'article L. 932-9 du code de la sécurité sociale, procédera, le cas échéant, au recouvrement des cotisations dues par l'entreprise en cas de non-paiement dans les délais.

(1) Article étendu sous réserve d'une part, s'agissant des mentions relatives au non-paiement des cotisations, du régime juridique applicable à l'organisme assureur librement choisi par l'employeur et, d'autre part, de l'article 1er de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, relatif aux organismes habilités à mettre en œuvre une couverture collective de protection sociale.  
(Arrêté du 16 mai 2025 - art. 1)

L'organisme assureur procède aux versements des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ou, le cas échéant encore, sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.
Les modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations (pièces justificatives...) seront détaillées dans le contrat d'adhésion de l'entreprise et la notice d'information remise aux salariés.

Après l'enregistrement de l'affiliation du salarié auprès de l'organisme assureur, il lui est remis une carte de santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l'obtention, le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires.
Cette carte de santé reste la propriété de l'organisme assureur.
L'entreprise adhérente s'engage à demander la restitution de la carte de santé auprès du salarié, si elle est en cours de validité, dans le délai de 15 jours suivant le départ du salarié (démission, licenciement, retraite, fin de contrat...).

Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
― les frais de soins :
― engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale.
― déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
― engagés hors de France.
Si la caisse de la sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues en annexe du présent avenant ;
― non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
― ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base ;
― engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
― engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;
― qui sont les conséquences d'une guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique ;
― les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
― la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
― les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de la sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
Pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de la sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, le salarié doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.

En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
La participation de l'organisme assureur ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge du salarié après participation de la sécurité sociale et, éventuellement, celle d'un autre organisme complémentaire.

Pour tout salarié, la garantie cesse d'être accordée à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui lie le salarié à l'entreprise adhérente ou, en cas de maintien des droits au titre de l'article 4 bis du présent régime, le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d'être garanti.

À titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture ait été acquittée, la garantie peut être maintenue jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.

L'organisme assureur doit maintenir la couverture collective frais de soins de santé dans les modalités et conditions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi Évin) et du décret du 21 mars 2017.

10.1 Maintien gratuit des garanties collectives au profit des ayants droit d'assurés décédés

En cas de décès d'un salarié en activité ou d'un ex-salarié bénéficiant du dispositif de portabilité des droits prévus par l'article 4 bis relevant de la convention collective des détaillants, détaillants-fabricants de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie, la branche offre au bénéfice des ayants droit les cotisations correspondantes aux garanties du régime collectif pendant 12 mois, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.

10.2 Solidarité intergénérationnelle : maintien à l'identique des garanties collectives du régime frais de soins de santé au profit des anciens salariés visés à l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi Évin)

Les partenaires sociaux de la branche ont instauré une solidarité intergénérationnelle entre les anciens salariés et les salariés actifs tant sur le niveau des cotisations que sur celui des prestations, à travers la mutualisation au sein du régime.

Ce maintien de la couverture frais de soins de santé, à titre individuel, s'effectue sans conditions de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande auprès de l'organisme assureur dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient du dispositif de portabilité.

Pour application de ce présent 10.2, les anciens salariés sont les bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition d'ancienneté.

Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l'organisme assureur.

La couverture frais de soins de santé maintenue est celle dont bénéficiait l'ancien salarié au moment de la cessation de son contrat de travail ou à la cessation du maintien temporaire des garanties, donc il s'agit des mêmes niveaux de garanties.

Afin de garantir une solidarité intergénérationnelle par le biais de la mutualisation des cotisations des anciens salariés avec celles des salariés actifs, la cotisation des anciens salariés est fixée comme suit :
– la première année, la cotisation est égale à la cotisation (part patronale et salariale) dont ils s'acquittaient lorsqu'ils étaient en activité ;
– à partir de la deuxième année, la cotisation est fixée à 125 % de la cotisation des salariés actifs ;
– à partir de la troisième année, la cotisation est fixée à 150 % de la cotisation des salariés actifs ;
– à partir de la quatrième année, la cotisation est fixée à 180 % de la cotisation des salariés actifs ;
– à partir de la cinquième année, la cotisation est fixée à 200 % de la cotisation des salariés actifs.

Ces cotisations sont à la charge exclusive de l'ancien salarié.

Pour l'application des dispositions ci-dessus, la computation du délai prévu la première année, lors de la sortie du contrat collectif, s'effectue de date à date, à savoir à compter de la date à laquelle l'ancien salarié et les personnes garanties du chef de l'assuré décédé bénéficient du maintien de leur couverture le cas échéant à l'expiration de la période durant laquelle il bénéficie à titre temporaire de la portabilité au sens de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale ou de la gratuité prévue à l'article 10.1 du présent avenant jusqu'à la date anniversaire de son adhésion l'année suivante.

La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande.

Le régime et la cotisation patronale seront maintenus dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié :
― en cas de congé maladie, accident du travail, accident de trajet, maladies professionnelles, maternité adoption et congé paternité ;
― en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur.
En cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur, la couverture pourra être maintenue à la demande du salarié sous réserve du paiement par ce dernier de la totalité de la cotisation.

Toutes actions dérivant des opérations mentionnées au présent avenant sont prescrites dans le délai de 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.

Il est créé un fonds de prévention santé destiné au financement des actions de la branche en matière de prévention et gestion du risque santé.

La commission paritaire nationale décidera des actions à mener dans le domaine de la prévention santé.

Il est créé un fonds d'action sociale ayant pour objet le versement d'aides à caractère exceptionnel aux salariés les plus défavorisés ou les plus en détresse selon les critères que la commission définit.

Les aides à caractère exceptionnel interviennent pour compléter les dépenses médicales au-delà des prises en charge de la sécurité sociale et éventuellement du régime complémentaire de frais de soins de santé issu de l'avenant n° 15 à la convention collective nationale des détaillants, détaillants-fabricants de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie du 3 septembre 2008, sans pouvoir excéder les frais réels exposés par les salariés et dans les conditions et limites prévues par la réglementation sur les contrats de frais de santé responsables.

Les aides possèdent le caractère de secours, c'est-à-dire exceptionnel, individuel, en fonction des besoins du salarié et sans condition d'ancienneté, de position hiérarchique, d'assiduité.

ISICA Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale et relevant de l'autorité de contrôle des assurances et des mutuelles sise 26, rue de Montholon, 75009 Paris, membre du GIE AG2R, 35, boulevard Brune, 75680 Paris Cedex 14, est désignée comme organisme assureur du présent régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé.
Les modalités d'organisation de la mutualisation du régime seront régulièrement réexaminées par le comité paritaire de gestion et de suivi. La désignation le sera quant à elle dans un délai de 5 ans à compter de la date d'effet du présent avenant.

Le présent avenant prendra effet le premier jour du mois suivant la publication de son arrêté d'extension au Journal officiel et au plus tôt le 1^er juillet 2009.

L'adhésion de toutes les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale des détaillants, détaillants-fabricants et artisans de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie au régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé et l'affiliation des salariés de ces entreprises auprès de l'organisme assureur désigné ont un caractère obligatoire à compter du 1er janvier 2010 sous réserve que le présent avenant soit étendu au plus tard au 1^er juillet 2009.
Si l'extension intervient postérieurement à cette date, l'adhésion des entreprises et l'affiliation des salariés auprès de l'organisme assureur désigné présenteront un caractère obligatoire à compter du premier jour du 6^e mois suivant la date de parution de l'arrêté d'extension.
A cette fin, les entreprises concernées recevront un contrat d'adhésion et des bulletins d'affiliation.
Ces dispositions s'appliquent y compris pour les entreprises ayant un contrat complémentaire de frais de soins de santé auprès d'un autre organisme assureur, quel que soit le niveau de garanties appliqué.

En cas de paiement des prestations par l'organisme assureur à l'occasion d'un accident comportant un tiers responsable, l'organisme assureur est subrogé au salarié qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu'il a supportées, conformément aux dispositions légales.

Les modalités de dénonciation de l'avenant sont celles définies dans l'article L. 2261-9 du code du travail.
Le présent avenant sera déposé à la direction des relations de travail et au greffe du conseil de prud'hommes de Paris.
Les parties signataires ont convenu de demander, sans délai, l'extension du présent avenant. La confédération nationale des détaillants, détaillants-fabricants et artisans de la confiserie, chocolaterie, biscuiterie est chargée des formalités nécessaires.