Avenant n° 4 du 3 juin 2008 à l'avenant n 83 relatif à la mise en place d'un régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé

Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel tous les actes et frais de soins, ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale, relevant des postes de garanties détaillées ci-dessous.
Les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

POSTE	PRESTATION COMPLÉMENTAIRE À LA SÉCURITÉ SOCIALE
	Conventionné	Non conventionné
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Frais de séjour, salle d'opération	Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 125 % de la BR sur les dépassements	Ticket modérateur reconstitué sur le PU limitéà 20 % du PU + 125 % du PU sur les dépassements
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires	Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 125 % de la BR sur les dépassements	Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 125 % du PU sur les dépassements
Chambre particulière (y compris maternité) (1) *	60 € par jour	Néant
Forfait hospitalier engagé*	100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur
Frais d'accompagnement (enfant à charge & lt ; 16 ans sur présentation d'un justificatif) (2) *	30 € par jour
Transport (accepté SS)	Ticket modérateur limité à 35 % du TR
Fécondation in vitro	300 € par an
Actes médicaux
Généralistes	Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Spécialistes	Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM)	Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements	Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE)	Ticket modérateur limité à 30 % de la BR	Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU
Auxiliaires médicaux	Ticket modérateur limité à 40 % du TC	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC
Analyses	Ticket modérateur limité à 40 % du TC	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC
Pharmacie (acceptée SS)	Vignette blanche : ticket modérateur limité à 35 % TFR
	Vignette bleue : ticket modérateur limité à 65 % TFR
	Vignette orange : ticket modérateur limité à 85 % TFR
Dentaire
Soins dentaires (à l'exception des inlays simples, onlays)	Ticket modérateur limité à 30 % du TC	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC
Inlays simples, onlays	Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale	Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements
Inlays core et inlays à clavettes	Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements	Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements
Prothèses dentaires non remboursées par la SS*	260 % du tarif de convention
Implants	Crédit annuel de 300 € par bénéficiaire
Orthodontie acceptée par la SS	150 % du tarif de convention
Orthodontie refusée par la SS	250 % du tarif de convention
Prothèses non dentaires (acceptées SS)
Prothèses auditives	Crédit annuel de 1   000 € par bénéficiaire
Orthopédie et autres prothèses	Crédit annuel de 600 € par bénéficiaire
Optique
Monture + verres	Limité à un équipement par an et par bénéficiaire
Monture	Forfait de 115 €
Verres unifocaux simples (**)	Forfait de 70 € par verre
Verres unifocaux complexes (**)	Forfait de 100 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs simples (**)	Forfait de 90 € par verre
Verres multifocaux ou progressifs complexes (**)	Forfait de 150 € par verre
Lentilles acceptées par la SS	Crédit annuel de 180 € par bénéficiaire
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables)	Crédit annuel de 180 € par bénéficiaire
Kératotomie	Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire
Cure thermale (acceptée SS)
Frais de traitement et honoraires	Ticket modérateur limité à 35 % du TR
Frais de voyage et hébergement*	Forfait de 250 €
Maternité
Forfait par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge)	Forfait de 450 €
Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum. Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite. Vaccin antigrippe non remboursé SS (sur présentation prescription et facture).	100 % du ticket modérateur
Actes hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie. Intervention de praticiens inscrits auprès d'une association agréée	Prise en charge de 25 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par an
BR : base de remboursement, PU : prix unitaire ; TC : tarif de convention SS ; TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné) ; RSS : remboursement SS ; PMSS : plafond mensuel SS ; *remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale. (1) Limités à 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale (et maternité) et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. (2) Sur présentation d'un justificatif. (*) Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale. (**) Détail poste optique : Sont considérés comme relevant de corrections simples les verres définis ci-après : ― unifocaux : sphère allant de ― 6, 00 à + 6, 00 avec ou sans cylindre inférieur ou égal à 4 ; ― multifocaux : sphère allant de ― 4, 00 à + 4, 00 sans astigmatisme ou sphère de ― 8, 00 ou + 8, 00 en cas d'astigmatisme, et ce quelle que soit la puissance du cylindre. Les verres différents de ceux désignés ci-dessus sont considérés comme relevant de corrections complexes.

L'alinéa de l'article 8 de l'avenant n° 83 relatif à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par la non-prise en charge des franchises restant à la charge de l'assuré.
L'alinéa devient :
« Conformément aux dispositions législatives et réglementaires, les contributions forfaitaires et franchises restant à la charge de l'assuré, prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale. »

Le présent avenant prend effet le 1er juillet 2008.

Le présent avenant pourra être dénoncé par lettre recommandée avec avis de réception, par l'une ou l'autre des parties signataires en respectant un délai de préavis de 6 mois.
En cas de dénonciation, l'avenant continuera à produire ses effets jusqu'à l'entrée en vigueur de l'avenant qui lui sera substitué ou, à défaut, pendant une durée de 1 an conformément à l'article L. 2261-10 du code du travail.

Le présent avenant est établi en vertu des dispositions du code du travail relatives à « La négociation collective. ― Les conventions et accords collectifs du travail » (livre deuxième de la partie II). Le présent avenant est fait en nombre suffisant d'exemplaires pour remise à chacune des organisations signataires et dépôt.
Les parties signataires conviennent de demander au ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité l'extension du présent avenant en application des articles L. 2261-15 et suivants du code du travail.