L'organisme assureur attribue des indemnités journalières complémentaires à celles de la sécurité sociale aux salariés dans l'incapacité de travailler en raison d'une maladie, d'une maladie professionnelle, d'une maternité, d'une adoption, d'un congé de paternité, d'un accident de travail ou de trajet, d'un accident de la vie privée.
Toute autre cause d'arrêt de travail non prévue à l'alinéa précédent ne peut être prise en charge au titre de la garantie incapacité de travail.
L'indemnité journalière allouée complète les indemnités journalières de la sécurité sociale à hauteur de 84 % du salaire brut de référence tel que défini à l'article 4.4 du présent accord.
Ce taux de prise en charge peut évoluer en cas de modification de dispositions législatives et réglementaires, y compris toute modification de la réglementation sociale.
Les pénalités appliquées par la sécurité sociale sur les indemnités journalières pour non-respect de sa réglementation, ne sont pas prises en charge par l'organisme assureur.
De même, en cas d'indemnité réduite, le complément est calculé sur la base d'une indemnité normale.
En cas d'hospitalisation, les indemnités journalières de la sécurité sociale sont réputées servies intégralement, sauf modifications apportées par la sécurité sociale.
La durée maximum de service des indemnités journalières complémentaires est assurée à compter du 4e jour et jusqu'au 1 095e jour d'arrêt.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, s'il s'agit d'un congé de maternité, indemnisé au titre de l'assurance maternité, d'un congé paternité, d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle, survenus ou contractés au service d'une entreprise adhérente, les indemnités leur sont versées à effet du premier jour d'absence.
Après l'épuisement des droits, l'ouverture de nouveaux droits à indemnisation ne peut intervenir qu'après une reprise de travail minimum effective de 21 jours ouvrables continus et pour autant qu'il ne s'agisse pas d'une rechute reconnue comme telle par la sécurité sociale.
Si le salarié rechute moins de deux mois (60 jours) après avoir repris son activité au sein de l'entreprise, et pour la même cause que l'arrêt initial indemnisé par l'Institution, il ne sera pas fait application de la franchise.
À défaut, il sera de nouveau fait application de la franchise prévue.
En cas de rechute, l'indemnisation s'effectuera sur les mêmes bases que l'arrêt de travail initial.
L'organisme assureur peut à tout moment faire procéder à toute visite médicale, tout contrôle et toute enquête qu'elle jugerait nécessaire pour se prononcer sur l'octroi ou la poursuite des prestations. De la même façon, l'institution peut exiger la fourniture des pièces justificatives afférentes à ces contrôles. Les horaires de visite correspondent à ceux prévus par la sécurité sociale.
En cas de refus du membre participant, ce dernier pourra se voir opposer par l'organisme assureur un refus ou une suspension du versement des prestations.